Epicrisis, hvad det tjener, hvordan det er udført og eksempel

den epicrisis Det er det kliniske resumé, komplet og detaljeret, som udføres ved udgangen af ​​en tidligere indlagt person. Dette resumé giver information om indlæggelsesprocessen fra sygdoms begyndelse til sin beslutning. Det svarer til en medicinsk udledning rapport.

Det er den ansvarlige læge at pålægge epicrisen på tidspunktet for udskrivning af hospitalet. Dette ansvar kan kun delegeres til de fagfolk, der var i forhold til patienten.

Den kliniske historie hos en patient har alle oplysninger om en persons sundhedstilstand, nuværende og tidligere. Under et hospitalisering er dette dokument nyttigt både at kende årsagen til høring eller optagelse og udviklingen af ​​det kliniske billede. Epicrisen syntetiserer den kliniske historie baseret på de mest relevante data indeholdt der.

Som enhver medicinsk post har epicrisen en sandfærdig, juridisk og fortrolig karakter. De oplysninger, den indeholder, skal være klare, sammenhængende, pålidelige og verificerbare på grund af patientens betydning. Det er et værktøj, der muliggør efterfølgende lægevejledning baseret på nyere og opdaterede data.

Selv om epicrisen respekterer indholdet og sekvensen af ​​dataene, er der variationer i formater og stil af skrift.

indeks

• 1 Hvad bruges det til??
• 2 karakteristika
• 3 Hvordan er det gjort??
  • 3.1 Generelle data
  • 3.2 Klinisk historie
  • 3.3 Evolution
  • 3.4 Behandling
  • 3.5 Konklusioner
  • 3.6 Anbefalinger
• 4 Eksempel
  • 4.1 SCDJ Hospital
  • 4.2 Epicrisis
• 5 referencer

Hvad er det for??

Der er mange fordele, som en godt udført epicrisis bringer. Nytten af ​​epicrisis relateret til højre for den enkelte at kende deres sundhedstilstand og de procedurer, der udføres for at opnå deres forbedring eller helbredelse. På tidspunktet for udskrivning fra hospitalet har patienten ret til at få en lægeapport.

- Giver patienten oplysninger om hans sygdom og de behandlinger, der anvendes for at opnå hans helbredelse eller forbedring.

- Kilde til reference for andre læger at kende en patients patologiske baggrund samt tidligere behandlinger.

- Det er et nyttigt værktøj, når der oprettes krav eller retssager for fejlbehandling (lovlig).

- Udstiller forslag og anbefalinger til ambulant behandling og vedligeholdelse af sundheden.

funktioner

- Det skal være objektivt. Indholdet af epicrisen er baseret på de medicinske journaler, der leveres af medicinsk historie. Du må ikke have falske data eller tilføje yderligere indhold til det, der er angivet i andre dokumenter.

- Klar eksponering. På trods af at der er et medicinsk sprog, skal indholdet være let at fortolke og forstå.

- Sammenhængende. Den skriftlige rækkefølge af sygdomshændelser skal relateres til virkeligheden, hvad angår evolution og kronologi.

- Veraz. Dataene fra epicrisen skal falde sammen med oplysningerne fra patienten og den rekord, der er fremsat. Lægernes mening og deres skriftlige evaluering bør også udsættes uden ændringer.

- Medicinsk-juridisk dokument Både historie og episkrisen udgør baggrunden for den medicinske handling udført på hver patient. Enhver retsakt - som en retssag - tager hensyn til oplysningerne i disse dokumenter.

Hvordan er det gjort??

Epicrisen skal være baseret på dataene i den kliniske historie. Indholdet skal være en sand afspejling af de data, der er fremlagt af dokumentet, og dermed dets objektivitet; Derfor tillader det ikke ændringer eller modifikationer. Udarbejdelsen af ​​medicinsk rapport om udledning svarer til den behandlende læge.

Generelle oplysninger

Dokumentet skal udarbejdes i et format, hvor sundhedsinstitutionen er identificeret. Epicrisis struktur skal indeholde den korrekte identifikation af patienten, herunder fuldt navn, køn, alder, identitetskort og opholdsadresse. Det er vigtigt at registrere afrejsedato.

Klinisk historie

- Årsag til høring og opsummering af sygdommen.

- Foreløbig diagnose, med hvilken han blev optaget til sundhedscentret.

- Hospitaliseringstid, der angiver nøjagtig dato for optagelse og udskrivning

evolution

Dette forklarer på en syntetiseret måde sygdomsforløbet under indlæggelsen.

- Klinisk status hos patienten under indlæggelse.

- Resultater af komplementære medicinske tests, såsom laboratorium, billeder og specielle test.

- Ændringer i diagnoser på grund af yderligere evalueringer eller testresultater.

- Komplikationer under indlæggelsesperioden.

- Resultater af andre sygdomme eller kliniske tilstande, der er forskellige fra dem, der forårsagede optagelsen

behandling

Den dækker den modtagne behandling under hensyntagen til den medicinske behandling og medicin, der anvendes Denne behandling kan være farmakologisk og ikke farmakologisk.

Andre procedurer som udførte kurer og mindre operation er inkluderet. I tilfælde af operationer skal typen af ​​intervention udføres.

konklusioner

Det omfatter medicinsk vurdering eller konklusioner efter indlæggelse. Dette etablerer det endelige resultat af patientens sundhedsstatus:

- Total helbredelse.

- Delvis helbredelse.

- Persistens af det kliniske billede eller dets overvejelse som en kronisk proces.

- Prognose, hvis der ikke er nogen forbedring eller hvis det er en kronisk sygdom.

anbefalinger

- Farmakologisk, udsættelse for midlertidig eller permanent medicin, der skal modtages.

- Ikke-farmakologiske. Diæter, anbefalinger om fysisk aktivitet, hvile regime.

- Efterfølgende medicinske konsultationer, af lægen eller behandlingstjenesten. Dette gøres for at kontrollere sundhedstilstanden efter afladning.

- Henvisning til specialister, der forekommer i tilfælde af sygdomme diagnosticeret i hospitalsperioden.

- Fysioterapi og rehabilitering, når det kræves.

- Midlertidig eller permanent handicap. Konklusionen svarer til sygdommens fysiske eller mentale følgevirkninger.

I sidste ende skal rapporten indeholde identifikation af den behandlende læge, hans håndskrevne underskrift samt de relevante data om hans faglige kvalifikation. Indsendelsen og underskrift af institutionens adresse er godkendelsen af ​​den fremsatte rapport.

eksempel

SCDJ Hospital

epicrisis

Patient: Juan Pérez

Alder: 40 år

Certifikat: 18181818

Dato: 06/16/2018

Adresse: Hovedgaden # 12. Avenida Independencia. Oprindelsesbyen.

Medicinsk resume

Årsag til konsultation: mavesmerter, kvalme, opkastning, termisk stigning.

Aktuel sygdom: Mandlig patient 40 år, som hører i 3 dage af evolution sygdom karakteriseret ved mavesmerter, epigastrisk, stærk intensitet, bestrålet inden for timer til højre hofte fossa, ledsaget fra starten af ​​kvalme-opkastning og opad ikke-kvantificeret termisk, så han gik til dette center.

Foreløbig diagnose af indkomst

1- kirurgisk akut mave.

2- Akut appendicitis.

Dato for indrejse: 06/14/2018 

Afrejsedato: 06/16/2018

Hospitalisering dage: 3

evolution

Patient, der fra indlæggelsen havde persistens af symptomer. Absolut diæt, hydrering, parakliniske undersøgelser og evaluering ved kirurgi er angivet. Laboratorier konkluderer leukocytose med et tal på 18.000 x mm3 med en klar afvigelse til højre.

Evalueringen ved kirurgi bekræfter diagnosen akut blindtarmbetændelse, så der anmodes om nødpræparativ vurdering og operation..

Postoperativ uden komplikationer Kardiovaskulær evaluering viser høje blodtryksfigurer, som blev opretholdt indtil i går, og som krævede antihypertensive.

For dagens kliniske billedforbedring, så er det besluttet hans udskrivning.

behandling

Kirurgisk: Appendektomi ved McBourney teknik.

Farmakologisk: Antibiotikabehandling, hypertension, hydrering + gastrisk beskyttelse.

konklusion

Patient med klinisk forbedring efter indgrebet uden komplikationer i den umiddelbare postoperative periode. Tolererer mad. Du skal gå til hjertekontrol så hurtigt som muligt.

Diagnose af udledning

1- Umiddelbar postoperativ periode med appendektomi.

2- højt blodtryk.

anbefalinger

- Behandling med antibiotika i 7 dage. Analgetika kun i tilfælde af smerte.

- Blød kost indtil medicinsk kontrol. Daglig behandling af det operative sår.

- Fysisk hvile i 1 måned.

- Medicinsk kontrol om 10 dage.

- Gå til internmedicin eller kardiologi-konsultation for blodtrykskontrol.

Deltager læge

20202020 certifikat

Carnet nr. 131313

Sanitetsregistrering 2323

referencer

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis. Genoprettet fra bigmed.info
2. Wikipedia (sidste rev 2018). Medicinsk historie Hentet fra en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Hentet fra en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Historie af nuværende sygdom (HPI). Hentet fra meded.ucsd.edu
5. (N.D.). En udledning epicrisis, en medicinsk historie. Hentet fra acikgunluk.net