Akinetic Mutism Symptomer, Årsager og Behandling

den aketisk mutisme eller større apati er en subjektiv mangel på tænkning, hvor personen ikke er i stand til at indlede kun bevægelse eller endda tale. For eksempel kan denne patient, selvom tørstig, sidde foran et glas vand uden at drikke fra det.

Dette kan skyldes skader på hjernestrukturer, der synes at klare motivationen til at udføre adfærd, være nedsænket i en vigtig tilstand af apati.

Vi kan definere akinetisk mutisme som et fald eller fravær af spontan selvom motoriske færdigheder er intakte som kilden til problemet, som vi sagde, er motiverende type (påvirker dopaminerge hjerne kredsløb).

Det er et svært syndrom at diagnosticere, da det kan være en del af ændrede tilstande af bevidsthed. Og nogle gange virker det som et kontinuum, der er den akinetiske mutisme placeret mellem komaet og tilbagevenden til vækkelse.

Sagen om emilio

Rodriguez Triviño, og Arnedo Ruiz (2012) beskrevet en nysgerrig tilfælde af en patient, der, efter flere hjerne operationer, præsenteret hvad der defineres som "blank sind".

Patienten, som vi kalder "Emilio", var 70 år gammel, da en godartet tumor (meningiom) blev påvist i cerebral cortex. Patienten følte, at han havde svært ved at navngive objekter og beskrive situationer, ud over at spille saxofon motor klodsethed, opgave tidligere blev varetaget glat som de spillede i bandet af sit folk.

Han kunne også godt lide at tage sig af sin have og begyndte at få problemer, som han ikke havde før.

En kraniotomi blev udført for at eliminere den tumor, der passerede uden komplikationer. Et år senere blev der i en undersøgelse påvist flere tumornoder, så denne patient måtte gennemgå flere kirurgiske og radiokirurgiske interventioner over 6 år.

Dette resulterede i forskellige komplikationer, som Emilio kom til at præsentere højre hemiparese (det er en almindelig tilstand, efter hjerneskade i højre side af kroppen svækker) og motoriske vanskeligheder, som han genvundet med behandling.

En anden MR viste imidlertid en ny tumor, der optog den forreste cingulat cortex. Efter at have arbejdet igen for at udvinde det blev patienten evalueret og diagnosticeret sin tilstand som aketisk mutisme.

Årsager til aketisk mutisme

Den mest almindelige årsag til aketisk mutisme er vaskulær, selv om der er nogle tilfælde, hvis oprindelse er eksponering eller indtagelse af toksiner, infektioner eller degenerative processer.

De vaskulære læsioner, der forårsager denne sygdom, forårsager infarkter i:

- Den fremre cerebral arterie, som beskadiger den forreste cingulat cortex og dele af frontal lobe.

Desuden fremkommer det ikke kun på grund af læsioner i den forreste cingulære cortex, men også på grund af beskadigelse i forbindelserne af frontalområder med subkortiske områder..

For at forstå oprindelsen af ​​denne lidelse, er det vigtigt at bemærke, at en af ​​de vigtigste områder, der modtager dopamin meso-kortikal dopaminerge system, der modtager information fra dybere områder af hjernen, der udgør den berømte hjerne belønning system.

Dette system er vigtigt for at udføre motiverende overlevelse adfærd som for eksempel vedvarende art eller søgning efter mad. Derfor er det ikke overraskende, at hvis de dopaminerge kredsløb er beskadigede, udvikler en tilstand af apati sig.

- Paramediske thalamusarterier.

- Arterier, der forsyner basalganglierne: skader på-basale frontal hjernen forbindelser vil isolere de frontale områder af strukturer såsom nucleus caudatus, globus pallidus, putamen og intern kapsel, som er meget vigtige for den person at finde motivation for adfærd.

- Eller infarkt i arterier af cerebellum, der beskadiger den bageste del af cerebellum og området af vermis. Det har vist sig, at cerebellumet kan være forbundet med funktioner som verbal flyt, arbejdshukommelse, følelser eller opgaveplanlægning (interessant, meget typisk for frontalloben). Anyway, mere forskning er nødvendig for at vide præcis, hvordan det manifesterer i aketisk mutisme.

Afslutningsvis synes de strukturer, der er beskadiget i aketisk mutisme, at deltage i initiering og vedligeholdelse af adfærd, ud over motivationen til at udløse den. Hvad forstår vi her med motivation?

I denne sammenhæng er det defineret som den energi, der kræves for at opnå noget, du ønsker eller undgå noget afskrækningsmiddel og er påvirket af den følelsesmæssige tilstand (Stuss og Benson, 1986). Det er som om viljen manglede, og personen kunne ikke blive sat på plads for at imødekomme deres behov, forblev stille og lydløs hele tiden.

Derfor hedder det "at have et blankt sind" (Rodríguez et al., 2012). Faktisk beskriver Damasio (1999), at patienter, der har genoprettet akinetisk mutisme, da de blev spurgt, hvorfor de ikke talte, da de havde sygdommen, sagde "er at intet kom til at tænke på".

symptomer

De mest almindelige og karakteristiske symptomer er:

- Manglende indledning af spontane frivillige handlinger.

- De forbliver stille, inaktive hele dagen (akinesia). De udfører kun automatiske adfærd.

- Stilhed og mangel på gestikulering (for eksempel indikerer de ikke tegn, der viser, at man lytter eller forstår hvad andre siger)

- Hvis der er tale, er det meget knappe og er præget af hypofoni (lavt lydstyrke) og ved at trække ord. Udtalelse og syntaks er normalt korrekte, så længe der ikke er nogen skader i hjernens strukturer dedikeret til sprog.

- De forstår hvad de bliver spurgt om, men det ser ikke ud til at være ved første øjekast, da de reagerer, de gør det sammenhængende. De reagerer primært, når de bliver spurgt om biografiske oplysninger, såsom deres navn eller fødselsdato. Hvis de er en anden type spørgsmål, foretrækker de at svare med "ja", "nej" eller monosyllables.

- De svarer normalt ikke, hvis spørgsmålene er åbne eller involverer følelsesmæssigt eller affektivt indhold.

- Normalt indleder de ikke samtaler, de stiller ikke spørgsmål, de foretager ikke engang anmodninger om deres grundlæggende behov: spise, drikke, gå på badeværelset. De udtrykker ikke, hvad de vil eller synes at gøre noget for at nå det.

- Det sker ofte, at de kun kan udføre handlinger, hvis en anden person hjælper dem med at indlede dem. De kan bruge genstandene uden problemer, men de indleder aldrig bevægelsen af ​​deres egen fri vilje. Ifølge eksemplet lægger vi for glaset af vand, Emilio, hvis han tørstede, ikke drikker, før nogen andre lægger glasset i hånden.

- Perseveraciones motor: betyder gentagne motoriske handlinger uden formål. For eksempel, i tilfælde af Emilio, foldede han hele tiden sin ende på sin skjorte med fingrene. Det tyder på, at der ikke er problemer med at udføre bevægelser, men i viljen til at starte dem.

- En anden karakteristisk symptom er, at disse patienter på en stimulus, der er skadeligt, kan "vågne op", dvs., reagerer og selv udstede omrøring ord (Godefroy, 2013).

- Hvad angår de følelsesmæssige stater, synes de at være variabler i hvert enkelt tilfælde. Nogle har næsten umærkelige følelsesmæssige udtryk, mens andre har vigtige ændringer, nogle gange typiske for frontal hjerneskade, såsom impulsive og uhæmmede følelsesmæssige udbrud..

Symptomerne kan imidlertid variere alt efter de funktionelle mangler forårsaget af hvert berørt hjerneområde.

typen

To typer af akinetisk mutisme er blevet defineret i henhold til hvor læsionerne er i hjernen og de symptomer det forårsager:

Forreste aketisk mutisme

Det er den mest almindelige og er forbundet med unilaterale eller bilaterale fokale læsioner af den anterior cingulære cortex.

Hvis denne skade er ensidige patienter, der normalt komme sig efter et par uger, men hvis bilateral han vil præsentere et samlet tab for indtræden af ​​spontane adfærd, der ikke er reversibel. Sommetider kan skaden også strække sig til det ekstra motorområde, der forårsager bevægelsesunderskud.

Azenetisk diencephalon-mesencefalisk mutisme

Det skyldes involveringen af ​​diencephalon, især det stigende aktiverende retikulære system. Denne type har mindre årvågenhed end frontal type mutisme og adskiller sig også fra denne, idet patienten frembyder forlamning af det vertikale blik.

Differential diagnose

Som sagt er det svært at opdage, fordi det er vanskeligt at vurdere, fordi patienter har en vanskelig tid at reagere på test og skal klare at udføre en effektiv neuropsykologisk evaluering. Af denne årsag er det let at forveksle aketisk mutisme med andre tilstande eller lidelser.

Derfor skal forsigtighed anvendes til ikke at forveksles med:

• Vegetativ tilstand: modsætning akinetisk mutisme i vegetativ tilstand den præsenteres hvad der er kendt som at vågne koma, en tilstand, hvor patienten kan ikke længere ekstern visuelle stimuli med øjne, selv om enhver åben; de kan ikke udtrykke sig eller følge enkle ordrer. De bevarer nogle reflekser, men de kan ikke udføre adfærd, fordi de skulle behandle med flere kortikale hjerne strukturer, end patienter med aketisk mutisme har intakt.
• Mindste bevidsthedstilstand: i akinetisk stilhed er det ikke besvaret på grund af en alvorlig tilstand af apati og apati, der gør det ikke bevægeligt eller taler spontant; men i modsætning til den minimale samvittighed, hvis de kan udstyre kohærente svar, når de opmuntres og initierer bevægelser, når de bliver hjulpet.
• Captivity syndrom: bevægelsen ikke er forårsaget af paralyse forårsaget af skader på spinal skrifter og corticobulbar, idet hverken de fleste af de kognitive funktioner, vertikale øjenbevægelser og blinker (som ofte anvendes til at kommunikere) medlemmer.
• afasi: Det kan være vanskeligt at skelne mellem, da der i nogle tilfælde kan forekomme akinetisk og aphasisk mutisme på samme tid. Den væsentligste forskel er, at initiativet og motivationen til at kommunikere bevares i afasi, mens patienter med aketisk mutisme mangler disse.
• abulia: ville være på et niveau umiddelbart under den akinetiske mutisme, være mildere.
• depression.

rehabilitering

Hvad skal målene med rehabilitering være?

- Den vigtigste, reducerer apati. Apati er præget af en ændring i evnen til at etablere mål, manglende motivation, initiativtab og spontanitet, affektiv ligegyldighed. Det er også normalt forbundet med manglende bevidsthed om sygdommen, hvilket har en meget negativ indvirkning på personens liv og deres generelle neuropsykologiske funktion. Det er nødvendigt at reducere denne apati og øge patientens samarbejde for en tilfredsstillende rehabilitering.

- Maksimere din uafhængighed.

- Som i tilfældet med Emilio spørger familien normalt, at han kan udføre dagliglivets aktiviteter, som jeg plejede at gøre normalt.

Aspekter at tage hensyn til rehabilitering (Sanz og Olivares, 2013)

Neuropsykologisk rehabilitering består af anvendelsen af ​​interventionsstrategier, der søger at sikre, at patienter og familiemedlemmer kan reducere, klare eller håndtere kognitive underskud..

Til dette vil det arbejde direkte forbedre ydeevne af kognitive funktioner gennem gentagelse af øvelser.

Du kan gribe ind i underskuddet på 3 måder:

• Gennem restaurering (direkte træning, genindvind den beskadigede funktion).
• Gennem kompensation (brug de kapaciteter, der er intakte for at minimere de negative konsekvenser af de berørte).
• Ved substitution (det bruges, når de to nævnte teknikker ikke er mulige, og det er et spørgsmål om, at de skader, der underviser den berørte, håndterer enheder og eksterne signaler for at minimere disse begrænsninger).

Vigtige aspekter at overveje:

• Det er vigtigt at starte rehabilitering hurtigst muligt.
• Vigtigt at udvikle et tværfagligt arbejde med flere fagfolk fra forskellige fagområder.
• For at et neuropsykologisk interventionsprogram skal være effektivt skal det have en hierarkisk organisering af opgaverne i forhold til deres vanskeligheder og nå frem til et balance mellem patientens evner og opgaveløsningen i hvert øjeblik.
• De vigtigste mål at opnå er selvpleje, uafhængighed og integration.
• Glem ikke de følelsesmæssige aspekter.
• Tilpas rehabilitering for at gøre det så generaliserbart som muligt til hverdagssituationer.
• Omstrukturer patientens miljø om nødvendigt (kaldet miljøstrategier).
• Når du er i en mere avanceret fase af behandlingen, udvikle metakognitive strategier. Det vil sige at forsøge at få patienten til at erhverve interne strategier, der gør det muligt for ham at styre sin egen opmærksomhed, undgå at blive distraheret med nogen stimulans, at planlægge en række opgaver, anvende mnemoniske regler, træffe beslutninger på passende vis osv..

behandling

• Farmakologisk behandling: At reducere apati, hovedsageligt dopaminerge agonister som levadopa eller bromocriptin, da dopaminerge veje normalt påvirkes.
• At opnå et minimumsniveau for patientsamarbejde er absolut nødvendigt for at begynde at arbejde. Det kan starte med at opmuntre bevidstheden om underskuddet, hvilket betyder, at vi skal gøre personen klar over, at han har et problem, og at han skal sætte indsats for at komme sig.
• Udfør familieaktiviteter, der er værdifulde for den person, der kan "vække" tidligere lærte adfærd.
• Det er afgørende for dette, at familien samarbejder i terapi, da de bruger det meste af deres tid sammen med patienten. Det er nødvendigt at uddanne dem, så de på en hensigtsmæssig måde styrer det miljø, patienten bor i, strukturer dagliglivets aktiviteter for at gøre dem enklere. Det er hensigtsmæssigt, at de hjælper patienten med at indlede handlingerne, forsøger at gøre dem motiverende opgaver, og at de tilpasser sig det kognitive niveau af de berørte.
• Det er nyttigt at spørge familie, venner, hvad patienten kunne lide at gøre før, hvad motiverede ham, hvilke hobbyer han havde osv. På denne måde kan vi bedre kende de berørte og udvikle terapeutiske aktiviteter, der motiverer og er behagelige.
• Bryd aktiviteterne i små trin og med klare instruktioner om deres udførelse. Når du gør det korrekt, får du øjeblikkelig feedback efter hvert trin. Det er hensigtsmæssigt at sikre, at fejl ikke opstår, så det ikke bliver frustreret.
• Start træningsaktiviteter relateret til at dække grundlæggende behov som at spise, drikke, gå til service ... for at øge patientens autonomi så hurtigt som muligt.
• Patienten er mere tilbøjelig til at reagere eller udføre nogen adfærd, hvis man får valget mellem to alternativer.
• Det er bedre at give klare og faste ordrer.
• Mæt ikke personen med aktiviteter, da det kan blive træt og dermed opstår en meget almindelig forvirring mellem apati og træthed.
• Familiens følelsesmæssige støtte er meget vigtig: de skal få patienten til at føle, at de er villige til at hjælpe ham, udtrykke kærlighed (men ALDRIG behandle patienten med sorg eller som om han var barn) og ikke tabe håb. Prøv at visualisere situationen som håb, hvilket gør det klart for de berørte, at situationen uden tvivl vil blive bedre. Giv positive forventninger til fremtiden, undgå at vise skrig og klager over patienten, fordi det kunne synke ham. (Carrión, 2006).
• Vis fremskridt og fremskridt til familien og patienten, dog ringe de kan være.
• Patienten skal føle, at hans liv normaliserer lidt efter lidt: det er godt at have en rutine, men det er ikke vigtigt at låse sig selv i huset. Venner besøg er en god ting og forsøge at tage ham til miljøer, hvor han plejede at gå.
• "Phone effect": Garns & Quinn (2013) beskriver et overraskende tilfælde af en patient med akinetic stilhed, som begyndte at tale gennem et telefonopkald med sin kone. Denne patient talte og besvarede spørgsmål tilfredsstillende pr. Telefon, men præsenterede personligt flere vanskeligheder. Efter et stykke tid blev det observeret, at lidt efter lidt verbal interaktion var forbedret på alle områder og blev generaliseret. Det ser ud til at være effektivt, så længe det ledsages af farmakologisk behandling.
• Adfærdsstrategier: tilbageskæring: nedbryd opgaven til trin og bede patienten om at gøre det sidste skridt. For at gøre dette skal du først fuldføre opgaven (for eksempel børste tænder), tage patientens arm og gøre alle bevægelser. Derefter gentages opgaven med hjælp, men det sidste trin skal udføres af patienten alene (tør mund). Opmuntre ham til at gøre det "nu skal du tørre din mund med håndklædet, komme" og forstærke ham, når han gør det. Derefter gentages opgaven, indtil patienten kan børste tænderne uden hjælp. Det er blevet set, at denne teknik er meget nyttig for patienter med motivationsproblemer.
• Opgaveanalyse: Består i at opdele en opgave i små sekventielle trin og skrive dem i en liste. Dette gør det muligt at kontrollere, at hver enkelt sag er afsluttet. Denne teknik gør det muligt at starte, afslutte og følge aktiviteten meget lettere. Derudover reducerer det træthed, således at mindre energi forbruges, fordi patienten ikke må planlægge, organisere og huske de nødvendige skridt til at nå et mål. Det er meget nyttigt at etablere en rutine af de aktiviteter, der skal udføres dagligt, fordi hvis de gentages konsekvent, kan de omdannes til automatiske vaner.
• I et andet øjeblik udvikles en anden strategi dedikeret til at øge frekvensen af ​​ønskelige, men sjældne opførsel, hvilket belønner deres præstationer med meget behagelige konsekvenser for patienten. Til dette bør der laves en liste med, hvad der er kendt, at patienten kan lide og en anden liste med, hvad der forventes at gøre for at få det. For at vide, om det er nyttigt for patienten (fordi det normalt udføres af familien), skal han eller hun evaluere hvert emne på listen fra 1 til 10 alt efter sværhedsgraden eller, afhængigt af graden af ​​nydelse, som den producerer..

referencer

1. Álvaro Bilbao og José Luis Díaz. (2008). Statens center for opmærksomhed på hjerneskade. Ceadac, jeg. Kognitive og adfærdsmæssige ledelsesvejledning til personer med hjerneskade. Manual til fagfolk, der arbejder med rehabilitering af personer med hjerneskade: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Neuropsykologi. Gennem kliniske tilfælde. Madrid: Medicinsk-Panamerikansk.
3. Carrión, J. L. (2006). Hjerneskade: en guide til familier og terapeuter: Delta.
4. Cortés, Ana Sanz og María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION IN PATIENTS WITH CEREBRAL TUMORS. Psychooncology9, 2/3: 317-337.
5. Damasio, A.R. (1999). Følelsen af ​​hvad der sker: Krop og følelse i bevidstgørelsen. New York: Harcourt.
6. Godefroy, O. (2013). Stroke Behavioral and Cognitive Neurology: Cambridge University Press.
7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Neuropsykologisk rehabilitering af apati. II International kongres af neuropsykologi på internettet. 3. maj 2003.
8. Martelli, M.F. (2000). En adfærdsprotokol til øget indvielse, nedsættelse af adynamien. Rehabilitationspsykologi Nyheder, 27 (2) 12-13.
9. Rodríguez-Bailón, M .; Triviño-Mosquera, M .; Ruiz-Pérez, R. og Arnedo-Montoro, M. (2012). Aketisk mutisme: anmeldelse, forslag til neuropsykologisk protokol og anvendelse på en sag. Annals of Psychology, 28 (3): 834-841.
10. Garn, B.C., & Quinn, D.K. (2013). Telefonvirkning i aketisk mutisme fra traumatisk hjerneskade. Psykosomatik: Journal of Consultation And Liaison Psychiatry, 54(6), 609-610.