Sentinel begivenhedskarakteristika, forskelle med uheldig begivenhed og eksempler

en sentinel begivenhed Det er alt dette uventede situation, der ikke er relateret til sygdommens naturlige historie, hvilket udgør en risiko for patientens fysiske integritet, sundhed og endda livet. Generelt har sentinelhændelser at gøre med udførelsen af ​​sundhedspersonale.

Disse begivenheder er i de fleste tilfælde forbundet med menneskelige eller materielle fejl under sundhedsplejen. Betydningen af ​​den korrekte identifikation af sentinel begivenheder er, at de fleste er undgåelige, når de implementerer korrekte handling protokoller. Målet er, at din sats nærmer sig nul.

Sentinelle begivenheder har etiske og juridiske konsekvenser for personalet og for institutionen. Selvom udførelsen af ​​enhver medicinsk handling har individuel ansvar, skal institutionerne garantere patienternes sikkerhed. Til dette gennemfører de i hvert enkelt tilfælde handlingsprotokoller samt passende tilsynsforanstaltninger.

indeks

• 1 Hovedkarakteristika
• 2 Forskel mellem sentinel begivenhed og bivirkning
• 3 mest almindelige sentinel begivenheder
• 4 eksempler
• 5 kvasi-fiasko 
• 6 referencer

Hovedkarakteristika

For at en ugunstig begivenhed skal betragtes som en sentinel begivenhed, skal den opfylde to grundlæggende egenskaber:

- Producer skade eller lægge patientens helbred eller liv i fare.

- At være relateret til en procedure i sundhedsplejen, selvom det ikke er en medicinsk procedure i sig selv.

I den forstand er det første punkt meget vigtigt, da der er en tendens til at katalogisere enhver fejl under patientens pleje som en sentinel begivenhed, men ubetydelig, og det er ikke korrekt.

Det forårsager skade eller sætter patienten i fare 

Tag tilfældet med en laboratorieassistent, der vil tage en blodprøve og kan ikke gøre det ved første punktering, hvilket er nødvendigt for at forsøge omkring to gange.

Det giver utvivlsomt ubehag for patienten, men det er under ingen omstændigheder truet med deres helbred eller deres liv, så det ikke kan klassificeres som en sentinel begivenhed..

Tværtimod, lad os se, hvor en patient, der fik at vide 3 enheder heparin, og i stedet fik 3 enheder insulin fordi flaskerne var forvirrede.

I dette tilfælde kan indgivelsen af ​​insulin inducere hypoglykæmi hos en ikke-diabetisk patient og kunne føre til døden. Derfor er dette en sentinel begivenhed.

Vedrørende en handling udført for patientens sundhedspleje 

Hvis en patient falder ud af sengen i hjemmet og modtager en given medicin, er det en negativ begivenhed, men hvis faldet opstår fra bordet, mens man går til røntgenbordet, er det en sentinel begivenhed.

Som du kan se, er det i begge tilfælde et fald, og i hver af de to hændelser blev der ikke udviklet en medicinsk handling (injektion, kirurgi, undersøgelse osv.). Men i det andet tilfælde er det en sentinel begivenhed, da det skete i en overførsel inden for et sundhedsinstitut for at gennemføre en undersøgelse relateret til sundhed.

Da efteråret er i stand til at forårsage skade på patientens helbred og liv, opfylder det andet efterår de to betingelser for at kvalificere sig som en sentinel begivenhed.

Forskel mellem sentinel begivenhed og bivirkning

Sentinelle begivenheder karakteriseres ved at blive genereret inden for rammerne af en medicinsk intervention og afhænger af betingelserne for det medicinske miljø og udførelsen af ​​sundhedspersonale..

I modsætning hertil har bivirkninger knyttet til patienten og hans reaktion (biologiske variabler) samt miljøelementer, der er uden for sundhedspersonalets kontrol.

Mest almindelige sentinel begivenheder

Som allerede nævnt er sentinelhændelser forbundet med menneskelig fejl eller teknisk fejl under udførelsen af ​​en handling, der direkte eller indirekte er relateret til sundhedsvæsenet..

Mens nogle sentinel begivenheder kan klassificeres som medicinsk fejlbehandling, gør andre ikke. Derfor er det i nogle tilfælde forvirret, når de i virkeligheden overlapper hinanden, men de er ikke de samme.

Blandt de mest almindelige sentinel begivenheder er:

- Fald af patienter.

- Skader forårsaget af driftsfejl.

- Kirurgi på det forkerte sted.

- Udfører fejlagtige procedurer.

- Forsinkelse i at gennemføre en behandling for nogle omstændigheder.

- Forvirring ved administration af et lægemiddel.

- Administration af blodprodukter, der var beregnet til en anden patient.

- Indikation og / eller indgivelse af kontraindicerede lægemidler.

Listen er lang og kan udvides yderligere, der omfatter en lang række medicinske og paramedicinske handlinger. Derfor er overvågning og kontrol af sentinel begivenheder så vigtig.

På samme måde er udviklingen af ​​protokoller, der har til formål at undgå menneskelig fejl og manglende udstyr, af største vigtighed. Målet er, at sentinel-begivenheder nærmer sig nul.

eksempler

Nogle eksempler på sentinel begivenheder er:

- Patienten blev skåret med et løst stykke af kørestolen.

- Det højre øje blev betjent i stedet for til venstre

- En fuldstændig traumakirurgi blev forsøgt, når en skadekontrol var indiceret.

- En patient med blindtarmbetændelse drives 24 timer efter optagelse, fordi der ikke var materialer eller personale til at udføre operationen før, selvom - det var angivet at udføre det så hurtigt som muligt.

- Patienten, der modtager insulin i stedet for heparin.

- Det kan være tilfældet, at to globulære koncentrater ankommer: A for patient 1 og B for patient 2. Men når de er placeret, er der en kontrolfejl, og hver patient modtager det globulære koncentrat, som svarer til den anden.

- En patient kendt som allergisk over for penicillin modtager en dosis af dette antibiotikum.

Kvasi-fejl

Endelig er det vigtigt at nævne kvasi-fejlene. Dette er ikke mere end sentinel begivenheder i kraft, der blev undgået, fordi kontrol- og overvågningsprotokollerne fungerede korrekt.

Tager som et eksempel to af de mest almindelige sentinelhændelser, der er nævnt tidligere. Det kan være, at blodprodukterne skulle administreres til den forkerte patient; da transfusionsnummeret skal underskrives af lægen, sygeplejersken og bioanalytikeren, bemærkede en af ​​de ansvarlige dem og korrigerede fejlen.

Det samme kan anvendes til operationen af ​​det forkerte øje; i dette tilfælde blev det antaget, at højre øje skulle opereres, men i instrumentalistens og anæstesiologens tjekliste var det muligt at bekræfte, at den programmerede operation var den for venstre øje og dermed undgå en alvorlig fejl.

I begge tilfælde klassificeres begivenhederne som kvasi-fejl, da det var en afbrudt sentinel begivenhed på grund af korrekt gennemførelse af kontrolforanstaltningerne.

referencer

1. Alert, S. E. (2008). Adfærd, der undergraver en sikkerhedskultur. Sentinel hændelsesvarsel, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Brug af medicinsk forsoning for at forhindre fejl. Journal of Quality and Patient Safety [seriel online], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Sentinel Event Notification System for erhvervsmæssige risici (SENSOR): konceptet. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel begivenhed: forkert operation. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Undgå forkert operation på stedet: en systematisk gennemgang. Rygsøjle, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Forkert side / forkert sted, forkert procedure og ukorrekte uheldige hændelser: Kan de forebygges? Arkiver af kirurgi, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Forkert side / forkert sted, forkert procedure og ukorrekte uheldige hændelser: Kan de forebygges? Arkiver af kirurgi, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Anvendelse af en anatomisk mærkningsform som et alternativ til den universelle protokol til forebyggelse af forkert site, forkert procedure og forkert personkirurgi. Den amerikanske Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.