Cuasifalla Event Kendetegn og Eksempler

en quasifalla begivenhed, også kaldet næsten fiasko eller kvasi fiasko, er en handling, der kunne have forårsaget en uheldig begivenhed, men heldigvis eller ved en rettidig indgriben ikke forekom. I nogle litteratur antages det også som cuasifalla lægefejl, selv om det eksisterede, ikke var blevet identificeret, så der er ingen registrering af det.

Identifikation og analyse af quasifallas gør det muligt at identificere, hvor de mulige svagheder i sundhedsvæsenet og dets styrker er, da noget element i systemet lykkedes at bestemme og standse bivirkningen..

Til gengæld er en ugunstig begivenhed, at patientskade under medicinsk behandling, hvilket medfører forlængelse af hospitalsindlæggelsen og / eller nogle handicap på udledningstidspunktet.

Betingelserne for bivirkninger og kvasi-svigt anvendes generelt i kvalitetssikringssystemer til sundhedssektoren til at løse problemerne vedrørende patientsikkerhed og risikostyring af hospitaler..

indeks

• 1 Hovedkarakteristika
  • 1.1 Menneskelig fejl
  • 1.2 Kompleksitet er ikke synonymt med effektivitet
• 2 Eksempler på quasifallas begivenheder
  • 2.1 Sag 1
  • 2.2 Sag 2
  • 2.3 Sag 3
• 3 Emner af interesse
• 4 referencer

Hovedkarakteristika

På sundhedsområdet er registreringen af ​​quasifalla begivenheder meget vigtig, da man søger efter kvalitet af pleje og patientsikkerhed. De mest relevante karakteristika ved quasifalla-arrangementet er følgende:

- Kvasi-fejlbegivenheden har potentielt skade for patienten.

- Når det opdages, før der opstår en ugunstig hændelse, tillader sundhedssystemet at bestemme styrken af ​​det.

- Nogle studier tyder på, at quasifallas begivenheder kan være af to typer: dem, der opdages, før de når patienten og dem, der når patienten, men ikke forårsager skade.

- Gentagelsen af ​​begivenheden indebærer en vigtig sandsynlighed for alvorlige negative resultater, hvilket tyder på, at der er operationelle fejl i den administrative kontrol med sundheden.

- Denne type begivenheder er statistisk hyppigere end bivirkninger, selv om de fleste ikke er registreret som sådan..

- Indflydelsesfaktorerne eller elementerne i denne type arrangementer er: Mulighed for menneskelig fejl, behandlingens kompleksitet og procedure og mangler i sundhedssystemet.

Menneskelig fejl

Med hensyn til menneskelig fejl på sundhedsområdet betragtes det som et aspekt af stor interesse, fordi selv om sundhedspersonale er blandt de mest kvalificerede og dedikerede, arbejder de i systemer med ufuldkommenheder.

Det følger heraf, at kontrol af patientrisici og registrering af fejl i systemet betragtes som afgørende betydning.

Kompleksitet er ikke synonymt med effektivitet

Systemet skal udformes på en sådan måde, at det er nemt at gøre det rigtige, og det er svært at lave fejl. Det betyder imidlertid ikke, at det nødvendigvis skal være komplekst, fordi det mere komplekse system systematisk set er mere tilbøjeligt til at forekomme fejl.

Et sundhedssystem, hvor antallet af trin, der skal udføres, er reduceret, og som har kontrol over variabler og klare handlinger, vil undgå de mangler, der kunne være latente i samme.

Registreringen af ​​hver quasifalla begivenhed i et hvilket som helst system skal være obligatorisk, selvom det ofte ignoreres. Denne situation betyder, at manglerne i systemet under undersøgelse ikke kan detekteres, og denne situation bliver den mulige næste bivirkning..

Eksempler på quasifallas events

Som forklaret ovenfor klassificerer nogle undersøgelser om emnet quasifallas begivenheder i to typer: dem, der er opdaget, før de når patienten og dem, der når patienten, men ikke forårsager skade.

Følgelig den detekterede før de når patienten kan forekomme for de samme systemer styrker og kontroller planlagt af organisationen eller uplanlagte indgreb (chance).

Sag 1

En patient, der er optaget på hospitalet og er placeret i et delt værelse, overvejes.

Den sygeplejerske på vagt forbereder sig til at administrere de lægemidler, der er angivet af den behandlende læge, men giver uforvarende piller til den anden patient i rummet.

Den anden patient erkender, at disse ikke din medicin, skal du ikke tage dem og advarer sygeplejersken til narkotika, kan indgives til den rigtige patient.

Denne situation indebærer et stort potentiale for skade, da en patient med kognitiv svækkelse eller mindre bevidst kan have taget de forkerte medicin.

Sag 2

Lederen af ​​hospitalet apotek, udlevering medicin til en patient, vil systemet konstaterer, at patienten aktuelt tager anden medicin, der involverer en kendt kontraindikation.

Han beslutter sig for at henvende sig til den tilsynsførende læge og underretter ham om, at en af ​​lægerne på told har foreskrevet kontraindicerede lægemidler og anmoder om godkendelse af afskaffelsen af ​​anmodningen..

Lægen er enig i kriteriet og fortsætter med ophævelsen af ​​receptet, da der ikke sker en bivirkning, da kontrollen udføres med de tidligere optegnelser i patientens medicinske system..

Sag 3

En ubevidst patient ankommer til beredskabsrummet uden familie eller ledsagere. I plejen er det besluttet at anvende et lægemiddel, hvor nysgerrigt det er allergisk.

En af de hjemmehørende læger indser og straks anvender medicinen til at mildne allergien. Dette giver uden at skade patienten eller påvirke deres næste genopretning.

Mange af disse begivenheder registreres ikke og afspilles. Korrekt rapportering og kontrol af kvasi-fejlhændelser undgår muligheden for en uønsket hændelse, der forekommer i patientpleje.

Emner af interesse

Sentinel begivenhed.

referencer

1. Agentur for sundhedsforskning og kvalitet (2017) ._ Uønskede begivenheder, i nærheden af ​​savner og fejl. Modtaget fra psnet.ahrq.gov
2. Jesus Gonzalez-C, Santos-Guzman J, Martínez-Ozuna G. Udvikling af evnen til at identificere og rapportere utilsigtede hændelser til studerende. Medicinsk Uddannelse hentet fra: ems.sld.cu
3. Sheikhtaheri, A. (2014). I nærheden af ​​Misses og deres betydning for forbedring af patientsikkerheden. Iranian Journal of Public Health. Taget fra ncbi.nlm.nih.gov
4. Det nationale sikkerhedsråd. Rapportering i nærheden af ​​misser. Taget fra safetyandhealthmagazine.com
5. Society of Hospital Medicine (2006). I nærheden af ​​Misses. Modtaget fra the-hospitalist.org